Logo Helix

Schrijf je in voor de introductie van NW&I!

 
Inschrijven op activiteitenpakket: Ja       Nee
 
Boekenpakket inclusief Helixlidmaatschap: Ja       Nee
 
Geen boekenpakket, wel Helixlidmaatschap: Ja       Nee
 
Type OV-studentenkaart (in september): Week  Weekend  Geen
 
Heb je een slaapplaats nodig in Utrecht? (Tijdens het programma in utrecht)Ja       Nee
 
Heb je slaapplaatsen beschikbaar en hoeveel?:
Slaapplaatsen zijn enkel benodigd tijdens het programma in Utrecht.
De IC verstrekt een kleine vergoeding per slaapplaats.
 
Geslacht: Man    Vrouw
Voorletters: *
Voornaam: *
Achternaam: *
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Geboortedatum: *
Mobiele telefoonnummer: *
Emailadres: *
Studentnummer: Indien bekend
Adres ouder(s): *
Postcode ouder(s): *
Woonplaats ouder(s): *
Telefoonnummer ouder(s): *
Telefoonnummer ouder(s) 2: * Indien niet bereikbaar
 
 
Heb je een opmerking, kom je er niet uit, of heb je speciale wensen? Kan je niet bij een gedeelte van het kamp aanwezig zijn? Bel 030-253 83 45 en indien geen gehoor: 06 57 94 04 95
?>